Causas de ânion gap elevado (GOLD MARK)

O que é o mnemônico GOLD MARK

GOLD MARK é um mnemônico proposto em 2008 para organizar as causas de acidose metabólica com ânion gap elevado a partir dos ânions que efetivamente se acumulam³. Ele lista o ânion, não a doença — que é justamente o que torna a lista útil à beira do leito.

GOLD MARK foi publicado como correspondência no The Lancet. É recurso mnemônico de organização, não classificação validada.

Por que MUDPILES envelheceu

MUDPILES é o mnemônico mais antigo para a mesma lista, e envelheceu por dois motivos. Primeiro, inclui itens hoje raros ou incorretos: o P costuma ser atribuído a paraldeído, praticamente fora de uso, e o I a ferro ou isoniazida, causas incomuns de gap elevado isolado. Segundo, omite entradas que ganharam relevância, como a oxoprolina do uso crônico de paracetamol e o propilenoglicol de veículos de medicamentos intravenosos.

MUDPILES continua circulando e não é errado usá-lo como apoio de memória. Mas quem parte dele tende a procurar as causas erradas primeiro, e a não procurar duas que aparecem em paciente internado.

Como separar as causas na prática

Separar as causas de ânion gap elevado depende de exames dirigidos, porque o valor do gap é o mesmo para todas elas. O roteiro habitual:

• Lactato — resolve a maior parte dos casos de paciente grave. L-lactato elevado aponta hipoperfusão, sepse ou isquemia. D-lactato exige dosagem específica e entra na suspeita de supercrescimento bacteriano ou intestino curto.
• Cetonemia ou cetonúria — cetoacidose diabética, alcoólica ou de jejum. Na cetoacidose diabética, a hiperglicemia também desloca o sódio medido, e vale conferir o sódio corrigido pela glicemia antes de interpretar a natremia como hiponatremia verdadeira.
• Ureia e creatinina — a uremia acumula sulfato, fosfato e ácidos orgânicos. Quando o gap elevado acompanha perda de função renal, estimar o clearance de creatinina dimensiona o quadro melhor do que a creatinina isolada.
• Gap osmolar — na suspeita de intoxicação por metanol ou etilenoglicol, um gap osmolar elevado junto do ânion gap elevado é o achado que sustenta a hipótese e não pode esperar.
• Salicilato — a intoxicação por aspirina costuma cursar com alcalose respiratória associada, e a delta-ratio ajuda a suspeitar do padrão misto.

Ânion gap elevado sem acidose

Ânion gap elevado nem sempre significa acidose metabólica instalada. Alcalose metabólica e desidratação grave elevam discretamente o gap por concentração de albumina e por aumento da carga aniônica dela. Administração de alguns ânions em grande volume, como citrato e lactato de soluções, também desloca o valor. Por isso o gap se interpreta junto do bicarbonato e do pH, nunca sozinho.